ZZSK: Kompleksowe Centrum Wiedzy o Zesztywniającym Zapaleniu Stawów Kręgosłupa

1. Czym jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)?

Ta sekcja wprowadza w podstawowe zagadnienia dotyczące ZZSK. Dowiesz się tutaj, czym dokładnie charakteryzuje się ta choroba, jakie są jej historyczne nazwy oraz jakie grupy osób są najbardziej narażone na jej rozwój. Prezentowane dane epidemiologiczne, wraz z omówieniem czynników genetycznych, takich jak antygen HLA-B27, pomogą zrozumieć skalę problemu oraz biologiczne podłoże tego schorzenia. Interaktywne wykresy dodatkowo zilustrują kluczowe statystyki, ułatwiając ich przyswojenie i zrozumienie kontekstu.

1.1. Definicja i charakterystyka choroby Bechterewa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), historycznie znane również jako choroba Bechterewa, jest przewlekłą chorobą zapalną należącą do grupy spondyloartropatii. Schorzenie to charakteryzuje się pierwotnym zajęciem stawów kręgosłupa, w szczególności stawów krzyżowo-biodrowych, oraz więzadeł i pierścieni włóknistych kręgosłupa. Postępujący proces zapalny może prowadzić do stopniowego zrastania się (kostnienia) kręgów, co skutkuje utratą elastyczności i znacznym ograniczeniem ruchomości kręgosłupa.

Należy podkreślić, że ZZSK nie ogranicza się wyłącznie do kręgosłupa. Choroba może również obejmować inne stawy, takie jak stawy biodrowe, barkowe czy kolanowe (stawy obwodowe), a także manifestować się objawami pozastawowymi, dotyczącymi na przykład narządu wzroku (zapalenie błony naczyniowej oka), serca czy płuc. Tak szerokie spektrum możliwych objawów wskazuje, że ZZSK jest chorobą o charakterze systemowym, a nie jedynie schorzeniem ograniczonym do układu kostno-stawowego.

Choroba częściej dotyczy mężczyzn, u których obserwuje się również tendencję do cięższego przebiegu i szybszej progresji zmian strukturalnych w kręgosłupie.

1.2. Epidemiologia i znaczenie społeczne

Częstość występowania ZZSK w populacji europejskiej szacuje się na 0,3-0,5%, natomiast w Polsce liczbę chorych ocenia się na około 38 tysięcy osób. Globalne dane wskazują na rozpowszechnienie rzędu 0,2-1,4%. Choroba najczęściej rozpoczyna się w trzeciej dekadzie życia, czyli u osób poniżej 30. roku życia, choć pierwsze objawy mogą pojawić się również u młodzieży lub, sporadycznie, po 40. roku życia.

ZZSK stanowi istotny problem zdrowia publicznego, głównie ze względu na fakt, że dotyka osoby młode, w okresie ich największej aktywności zawodowej i społecznej. Prowadzi to do znaczących strat ekonomicznych, m.in. z powodu absencji chorobowej, obniżonej produktywności oraz kosztów leczenia i rehabilitacji. Dodatkowym wyzwaniem jest często opóźniona diagnoza, sięgająca nawet 7-10 lat od wystąpienia pierwszych objawów. Ten długi okres niepewności i braku celowanego leczenia nie tylko pogarsza rokowanie i zmniejsza szanse na utrzymanie pełnej sprawności, ale także potęguje negatywne skutki społeczno-ekonomiczne choroby, zanim jeszcze pacjent trafi pod specjalistyczną opiekę reumatologiczną.

W Polsce liczbę chorych na ZZSK szacuje się na około 38 tysięcy osób, co podkreśla wagę problemu w skali kraju.

1.3. Płeć a ZZSK – różnice w przebiegu

ZZSK występuje 2 do 3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ponadto, u mężczyzn choroba często ma cięższy przebieg, z większym nasileniem zmian w kręgosłupie osiowym i szybszą progresją do jego usztywnienia.

U kobiet natomiast objawy mogą być bardziej nietypowe, co czasami skutkuje opóźnieniem w postawieniu diagnozy. Przebieg choroby u kobiet bywa łagodniejszy, z mniejszą tendencją do zajmowania kręgosłupa osiowego, a częstszym zajęciem stawów obwodowych (np. kolan, bioder) lub odcinka szyjnego kręgosłupa jako pierwszej manifestacji. Ciąża i poród zazwyczaj nie wpływają negatywnie na przebieg ZZSK, ani choroba nie ma istotnego wpływu na przebieg ciąży, jednak wymaga to indywidualnej oceny i opieki reumatologicznej.

Mężczyźni chorują 2-3 razy częściej niż kobiety.
U mężczyzn choroba ma często cięższy przebieg z większym nasileniem zmian w kręgosłupie.
U kobiet objawy mogą być bardziej nietypowe, a przebieg łagodniejszy, częściej z zajęciem stawów obwodowych lub odcinka szyjnego.

1.4. Rola antygenu HLA-B27 i innych czynników ryzyka

Najsilniejszym znanym czynnikiem genetycznym predysponującym do rozwoju ZZSK jest obecność antygenu zgodności tkankowej HLA-B27. Stwierdza się go u około 90-95% pacjentów rasy białej cierpiących na ZZSK, podczas gdy w populacji ogólnej tej rasy występuje on u około 8% osób. Z tego względu antygen HLA-B27 jest uznawany za ważny marker genetyczny tej choroby.

Należy jednak podkreślić, że sama obecność antygenu HLA-B27 nie jest równoznaczna z zachorowaniem na ZZSK; większość nosicieli tego antygenu nigdy nie rozwija objawów choroby. Sugeruje to, że do zainicjowania procesu chorobowego konieczne są dodatkowe czynniki, prawdopodobnie środowiskowe (np. infekcje bakteryjne układu pokarmowego lub moczowo-płciowego) lub inne czynniki genetyczne. Dodatni wynik badania w kierunku HLA-B27 nie przesądza więc o rozpoznaniu ZZSK ani go nie wyklucza, jeśli inne kryteria nie są spełnione. Niemniej jednak, badanie to jest pomocne w ocenie ryzyka zachorowania i może wspierać diagnozę we wczesnym, nieradiograficznym stadium choroby.

Inne czynniki ryzyka obejmują wywiad rodzinny – ryzyko zachorowania jest znacznie wyższe u osób, których bliscy krewni chorują na ZZSK. Coraz więcej dowodów wskazuje na znaczenie mikrobiomu jelitowego oraz przebytych infekcji bakteryjnych jako potencjalnych wyzwalaczy choroby u osób predysponowanych genetycznie.

Obecność HLA-B27 jest silnym markerem genetycznym, ale do rozwoju choroby potrzebne są prawdopodobnie dodatkowe czynniki środowiskowe i genetyczne.

2. Objawy i rozpoznanie ZZSK

W tej sekcji szczegółowo przyjrzymy się typowym i mniej charakterystycznym objawom ZZSK, począwszy od wczesnych, często subtelnych symptomów, aż po manifestacje choroby w jej zaawansowanych stadiach. Zrozumienie charakteru bólu zapalnego krzyża oraz możliwych objawów pozastawowych jest kluczowe dla wczesnego podejrzenia choroby i skierowania pacjenta do specjalisty. Omówione zostaną również metody diagnostyczne, w tym kryteria klasyfikacyjne, znaczenie badań obrazowych (RTG, MRI) oraz badań laboratoryjnych, podkreślając centralną rolę lekarza reumatologa w procesie diagnostycznym.

2.1. Wczesne symptomy i podstępny początek

▼

ZZSK często zaczyna się w sposób podstępny, a pierwsze objawy mogą być niecharakterystyczne i narastać powoli. Najczęstszym początkowym symptomem jest tępy, głęboko zlokalizowany ból w dolnej części pleców, w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, który może promieniować do pośladków, pachwin oraz tylnych powierzchni ud. Ból ten zwykle pojawia się przed 40. rokiem życia i stopniowo nasila się na przestrzeni tygodni lub miesięcy.

We wczesnym okresie choroby mogą również występować objawy ogólne, takie jak stany podgorączkowe, przewlekłe zmęczenie, utrata apetytu oraz ogólne uczucie rozbicia, będące wynikiem toczącego się w organizmie procesu zapalnego. U kobiet obraz kliniczny może być mniej typowy, co nierzadko prowadzi do opóźnień w postawieniu prawidłowej diagnozy; czasami pierwszym manifestującym się objawem bywa ból w odcinku szyjnym kręgosłupa.

2.2. Charakterystyczny zapalny ból krzyża

▼

Kluczowym elementem obrazu klinicznego ZZSK jest tzw. zapalny ból krzyża. Zgodnie z kryteriami klinicznymi, aby ból mógł zostać uznany za zapalny, musi spełniać co najmniej cztery z pięciu następujących cech:

1. Pojawienie się przed 40. rokiem życia ▼

Ból o charakterze zapalnym typowo rozpoczyna się u osób młodszych, w przeciwieństwie do bólu zwyrodnieniowego, który częściej dotyka osoby starsze.
2. Podstępny początek ▼

Objawy narastają stopniowo, a nie pojawiają się nagle w wyniku urazu czy przeciążenia. Pacjent często nie jest w stanie podać dokładnej daty początku dolegliwości.
3. Zmniejszanie się bólu po ćwiczeniach ▼

Aktywność fizyczna i ruch przynoszą ulgę, w przeciwieństwie do bólu mechanicznego/zwyrodnieniowego, który nasila się przy wysiłku.
4. Brak poprawy po odpoczynku ▼

Odpoczynek nie łagodzi bólu, a czasem może go nawet nasilać, szczególnie po dłuższym okresie bezruchu (np. rano po przebudzeniu).
5. Ból w nocy (zmniejszający się po wstaniu) ▼

Charakterystyczne jest budzenie się w drugiej połowie nocy (często około godziny 3-4 nad ranem) z powodu bólu, który zmusza do wstania z łóżka i "rozruszania się" w celu jego złagodzenia.

Pacjenci często zgłaszają również znaczną sztywność kręgosłupa i stawów w godzinach porannych, która utrzymuje się przez ponad 30 minut i stopniowo ustępuje w miarę podejmowania aktywności fizycznej w ciągu dnia. Ten typowy rytm bólu i sztywności, choć patognomoniczny, może być przez pacjentów mylnie interpretowany jako dolegliwości przemijające lub wynikające ze zmęczenia, co może opóźniać poszukiwanie pomocy medycznej.

2.3. Progresja choroby i objawy w zaawansowanym stadium

▼

W miarę postępu ZZSK, proces zapalny, ból i sztywność obejmują coraz wyższe partie kręgosłupa, w tym odcinek piersiowy i szyjny. Dochodzi do stopniowego, ale systematycznego ograniczania ruchomości kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach, co manifestuje się trudnościami w schylaniu się, wstawaniu z krzesła czy obracaniu tułowia.

W zaawansowanym stadium choroby sylwetka pacjenta ulega charakterystycznym zmianom: dochodzi do spłycenia fizjologicznej lordozy lędźwiowej (wygięcia kręgosłupa do przodu w odcinku lędźwiowym), pogłębienia kifozy piersiowej (nadmiernego wygięcia kręgosłupa do tyłu w odcinku piersiowym, tzw. "plecy okrągłe") oraz wysunięcia głowy do przodu, co określa się mianem "sylwetki narciarza" ⛷️.

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa i stawów żebrowo-kręgowych prowadzi do ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej. Pacjenci mogą skarżyć się na opasujące bóle w klatce piersiowej, nasilające się przy głębszym wdechu, kaszlu lub kichaniu, a także na trudności z wzięciem pełnego wdechu, co wymusza oddychanie głównie torem przeponowym. Te zmiany posturalne i ograniczenia ruchomości nie są jedynie defektem kosmetycznym, lecz mają poważne konsekwencje funkcjonalne, wpływając na wydolność oddechową, a także, w przypadku zajęcia odcinka szyjnego, na ograniczenie pola widzenia, zmuszając chorego do obracania się całym ciałem, aby spojrzeć w bok. W skrajnych, zaawansowanych przypadkach może dojść do całkowitej utraty ruchomości kręgosłupa, który w badaniu radiologicznym przypomina "kij bambusowy" 🎋 z powodu zrostu kręgów i skostnienia więzadeł. Rzadkim, ale poważnym powikłaniem neurologicznym w ciężkich postaciach choroby może być zespół ogona końskiego, wynikający z uszkodzenia końcowej części rdzenia kręgowego.

2.4. Zajęcie innych stawów i narządów (manifestacje pozastawowe)

Proces zapalny w ZZSK nie ogranicza się wyłącznie do kręgosłupa. U około 30% pacjentów dochodzi do zapalenia stawów obwodowych, najczęściej są to duże stawy, takie jak stawy biodrowe, kolanowe czy barkowe. Częstym objawem jest również zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis), np. w okolicy ścięgna Achillesa czy rozcięgna podeszwowego, powodujące ból i tkliwość.

Istotnym problemem klinicznym są manifestacje pozastawowe. Najczęstszą z nich jest zapalenie błony naczyniowej oka (obejmujące tęczówkę i/lub ciałko rzęskowe), które występuje u około 25-30% chorych. Objawia się ono bólem oka, zaczerwienieniem, światłowstrętem i pogorszeniem ostrości widzenia. Nieleczone lub nawracające zapalenie błony naczyniowej oka może prowadzić do trwałego uszkodzenia wzroku, a nawet jego utraty, co znacząco wpływa na jakość życia i zdolność do pracy. Dlatego też objawy oczne wymagają pilnej konsultacji okulistycznej!

Zapalenie stawów obwodowych

Dotyczy ok. 30% pacjentów. Najczęściej zajęte są stawy biodrowe, kolanowe, barkowe, skokowe. Może przebiegać asymetrycznie, dotyczyć kilku stawów (oligoarthritis).

Zapalenie przyczepów ścięgnistych (Enthesitis)

Bardzo częsty objaw, nawet u 70% pacjentów. Typowe lokalizacje to przyczep ścięgna Achillesa do kości piętowej, rozcięgno podeszwowe, przyczepy więzadeł do miednicy.

Zapalenie błony naczyniowej oka (Uveitis anterior)

U ok. 25-30% chorych, często nawracające. Objawy: ból oka, zaczerwienienie, światłowstręt, pogorszenie widzenia. Wymaga pilnej konsultacji okulistycznej i leczenia!

Zmiany sercowo-naczyniowe

U ok. 10% pacjentów. Mogą obejmować zapalenie aorty wstępującej, niedomykalność zastawki aortalnej, zaburzenia przewodnictwa w sercu (np. bloki przedsionkowo-komorowe).

Inne rzadsze objawy

W płucach mogą rozwijać się zmiany o charakterze włóknienia, zlokalizowane głównie w szczytach. Rzadziej opisywanym, ale poważnym powikłaniem, jest skrobiawica (amyloidoza) nerek, prowadząca do ich niewydolności. Mogą również występować nieswoiste zapalenia jelit.

2.5. Diagnostyka ZZSK – kryteria i badania

▼

Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa opiera się na kompleksowej ocenie, obejmującej dokładny wywiad lekarski, badanie fizykalne, wyniki badań laboratoryjnych oraz charakterystyczne zmiany w badaniach obrazowych.

Kryteria diagnostyczne (zmodyfikowane kryteria nowojorskie, 1984)

Kluczowe znaczenie w diagnostyce ZZSK mają Zmodyfikowane Kryteria Nowojorskie z 1984 roku. Pozwalają one na ustalenie pewnego rozpoznania choroby, jeśli spełnione jest kryterium radiologiczne oraz co najmniej jedno z kryteriów klinicznych.

Kategoria	Opis kryterium
Kryteria Kliniczne	1. Ból w dolnej części pleców i uczucie sztywności trwające dłużej niż 3 miesiące, z poprawą po ćwiczeniach, ale nieustępujące w czasie odpoczynku.
	2. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej (zgięcie do przodu) i czołowej (zgięcia boczne).
	3. Ograniczenie rozszerzalności oddechowej klatki piersiowej w odniesieniu do wartości prawidłowych skorelowanych z wiekiem i płcią.
Kryterium Radiologiczne	1. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis) stopnia ≥II obustronnie LUB stopnia III–IV jednostronnie, stwierdzone w badaniu RTG.

Warto również wspomnieć o istnieniu kryteriów ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) dla spondyloartropatii osiowej, które są szczególnie użyteczne we wczesnej diagnostyce, zwłaszcza w postaciach nieradiograficznych choroby, gdzie zmiany w RTG mogą być jeszcze nieobecne.

Badania obrazowe

Zdjęcie rentgenowskie (RTG) stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa: Jest to podstawowe badanie, niezbędne do potwierdzenia kryterium radiologicznego. RTG może uwidocznić cechy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis), takie jak nierównomierna szerokość szpar stawowych, nadżerki brzeżne, sklerotyzacja podchrzęstna, a w późniejszym okresie częściowe lub całkowite skostnienie tych stawów. W kręgosłupie obserwuje się "kwadratowienie" trzonów kręgów, powstawanie syndesmofitów (mostków kostnych łączących sąsiednie kręgi), a w zaawansowanej chorobie obraz tzw. "kija bambusowego".
Rezonans Magnetyczny (MRI): Jest badaniem znacznie czulszym niż RTG we wczesnym wykrywaniu zapalenia. MRI pozwala na uwidocznienie aktywnych zmian zapalnych (obrzęk szpiku kostnego, zapalenie błony maziowej, zapalenie torebki stawowej) w stawach krzyżowo-biodrowych i kręgosłupie, zanim dojdzie do rozwoju zmian strukturalnych widocznych w RTG. Jest to szczególnie cenne w diagnostyce wczesnej postaci ZZSK oraz nieradiograficznej spondyloartropatii osiowej.
Ultrasonografia (USG): Może być pomocna w ocenie zapalenia stawów obwodowych oraz przyczepów ścięgnistych (enthesitis), które często towarzyszą ZZSK.

Badania laboratoryjne

Markery stanu zapalnego: Podwyższone wartości Odczynu Biernackiego (OB) oraz białka C-reaktywnego (CRP) są często stwierdzane, szczególnie w okresach zaostrzeń choroby, i mogą korelować z jej aktywnością.
Morfologia krwi obwodowej: Może wykazać cechy niewielkiej niedokrwistości normocytarnej, związanej z przewlekłym stanem zapalnym. Odczyn Waalera-Rosego, charakterystyczny dla reumatoidalnego zapalenia stawów, jest w ZZSK zazwyczaj ujemny.
Badanie antygenu HLA-B27: Wykrycie tego antygenu jest istotnym elementem diagnostyki różnicowej i oceny ryzyka, zwłaszcza w przypadkach o niejednoznacznych objawach klinicznych lub we wczesnej fazie choroby.
Inne badania: W ramach oceny ogólnego stanu zdrowia i ewentualnych powikłań wykonuje się również badania oceniające funkcję nerek i wątroby.

Kluczową rolę w całym procesie diagnostycznym odgrywa lekarz specjalista reumatolog. To on, na podstawie zebranego wywiadu, badania fizykalnego, zlecenia odpowiednich badań i ich interpretacji, jest w stanie postawić ostateczne rozpoznanie. Wczesne skierowanie pacjenta z podejrzeniem ZZSK do poradni reumatologicznej jest niezwykle istotne.

3. Metody leczenia ZZSK

Ta sekcja przedstawia kompleksowe podejście do leczenia ZZSK, które jest chorobą przewlekłą i wymaga długoterminowej strategii terapeutycznej. Omówione zostaną główne cele terapii oraz różne jej formy: niefarmakologiczne (w tym kluczowa rola systematycznej fizjoterapii, kinezyterapii i edukacji pacjenta), farmakologiczne (począwszy od leków pierwszego rzutu, jak NLPZ, poprzez leki modyfikujące przebieg choroby, aż po nowoczesne terapie biologiczne i celowane inhibitory JAK) oraz, w wybranych, rzadkich przypadkach, leczenie operacyjne. Zwrócimy również uwagę na znaczenie regularnego monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej terapii.

3.1. Cele terapii

▼

Główne cele leczenia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa są wielokierunkowe i obejmują:

Kontrolę objawów klinicznych, takich jak ból (zwłaszcza ból zapalny krzyża) i sztywność (szczególnie poranna).
Hamowanie aktywnego procesu zapalnego, zarówno w obrębie kręgosłupa, jak i w stawach obwodowych oraz innych zajętych narządach.
Zapobieganie powstawaniu i progresji uszkodzeń strukturalnych w stawach, zwłaszcza w kręgosłupie (np. powstawaniu syndesmofitów i ankylozy).
Zachowanie lub przywrócenie jak najlepszej funkcji fizycznej (ruchomości kręgosłupa, wydolności oddechowej) oraz umożliwienie pacjentowi aktywnego uczestnictwa w życiu społecznym i zawodowym.
Poprawę ogólnej jakości życia, w tym redukcję zmęczenia i poprawę nastroju.
Zapobieganie rozwojowi osteoporozy i związanych z nią złamań, które często współistnieją z ZZSK.

3.2. Leczenie niefarmakologiczne – fundament terapii

▼

Leczenie niefarmakologiczne odgrywa równie ważną rolę co farmakoterapia i obie te metody powinny być stosowane komplementarnie. Kluczowe elementy to:

Fizjoterapia i kinezyterapia: Stanowią fundament leczenia. Program rehabilitacji powinien być zawsze indywidualnie dostosowany do aktualnego stanu pacjenta. Obejmuje ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości kręgosłupa i stawów obwodowych, wzmacniające mięśnie posturalne (grzbietu, brzucha), rozciągające, poprawiające postawę, specjalne ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia w odciążeniu (np. w basenie). Zabiegi fizykalne (hydroterapia, masaże, krioterapia, magnetoterapia, elektroterapia) mogą być stosowane pomocniczo. Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji (NIGRiR) w Warszawie opracowuje i promuje wytyczne dotyczące rehabilitacji.
Edukacja pacjenta: Niezbędna jest informacja o chorobie, znaczeniu regularnych ćwiczeń domowych (zaleca się co najmniej 3 razy w tygodniu po 45 minut), unikaniu przeciążeń, utrzymywaniu prawidłowej postawy (podczas pracy, snu – twardy materac), oraz o ergonomii w codziennym życiu.
Zaopatrzenie ortopedyczne: W niektórych przypadkach stosuje się gorsety korekcyjne lub stabilizujące, wkładki ortopedyczne.

3.3. Leczenie farmakologiczne – od NLPZ po terapie celowane

Farmakoterapia w ZZSK ma na celu kontrolę bólu i stanu zapalnego, a w przypadku nowszych leków, także modyfikację przebiegu choroby i spowolnienie progresji zmian strukturalnych. Wybór leczenia zależy od aktywności choroby, dominujących objawów oraz odpowiedzi na wcześniejsze terapie.

Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne (NLPZ)

Przykłady: Ibuprofen, Diklofenak, Naproksen, Meloksykam, Celekoksyb, Etorykoksyb.

Rola: Pierwszy rzut leczenia. Kontrola bólu, sztywności, stanu zapalnego. Zaleca się stosowanie ciągłe, w pełnych dawkach terapeutycznych, a nie tylko doraźnie. Regularne stosowanie NLPZ może spowalniać progresję radiologiczną choroby (powstawanie syndesmofitów).

Uwagi: Ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (owrzodzenia, krwawienia), układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie, zawał serca) i nerek przy długotrwałym stosowaniu. Konieczne monitorowanie i ewentualne stosowanie leków osłonowych na żołądek.

Ważnym elementem terapii jest również profilaktyka i leczenie osteoporozy, która często współistnieje z ZZSK. Stosuje się suplementację wapnia i witaminy D, a w razie potrzeby bisfosfoniany lub inne leki antyresorpcyjne.

3.4. Leczenie operacyjne – w wybranych przypadkach

▼

Leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla rzadkich, ciężkich przypadków ZZSK, w których doszło do znacznych deformacji kręgosłupa (np. ciężka kifoza) lub zaawansowanego zniszczenia stawów obwodowych (głównie biodrowych), powodujących silny ból, znaczną niepełnosprawność i niemożność funkcjonowania pomimo optymalnego leczenia zachowawczego. Może ono obejmować:

Endoprotezoplastyka stawów: Najczęściej dotyczy stawów biodrowych, rzadziej kolanowych. Polega na zastąpieniu zniszczonego stawu sztuczną protezą, co ma na celu zniesienie bólu i przywrócenie funkcji.
Operacje korygujące oś kręgosłupa (osteotomie): Skomplikowane zabiegi mające na celu poprawę postawy i zmniejszenie deformacji, np. w przypadku ciężkiej kifozy piersiowej uniemożliwiającej patrzenie przed siebie.
Zabiegi neurochirurgiczne: W przypadku wystąpienia objawów neurologicznych wynikających z ucisku na struktury nerwowe (np. zespół ogona końskiego) lub niestabilności kręgosłupa.

3.5. Monitorowanie leczenia, w tym leczenia biologicznego w Polsce

▼

Skuteczność i bezpieczeństwo terapii ZZSK, zwłaszcza leczenia biologicznego i inhibitorami JAK, wymaga regularnego monitorowania. Ocenia się aktywność choroby za pomocą standaryzowanych wskaźników (np. BASDAI – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, ASDAS – Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), stopień upośledzenia funkcji (BASFI – Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), a także parametrów laboratoryjnych (OB, CRP).

W Polsce kwalifikacja do leczenia biologicznego oraz jego monitorowanie są ściśle regulowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach programów lekowych. Wymagane jest wykonanie szerokiego panelu badań przed rozpoczęciem terapii oraz regularne kontrole w trakcie leczenia w celu oceny skuteczności i ewentualnych działań niepożądanych. Takie rygorystyczne wymogi mają na celu zapewnienie wysokiego standardu bezpieczeństwa terapii.

4. Życie z ZZSK – dieta, aktywność i wsparcie

Życie z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa wymaga od pacjentów nie tylko regularnego leczenia farmakologicznego i rehabilitacji, ale także aktywnego zaangażowania w modyfikację stylu życia. Odpowiednia dieta, systematyczna aktywność fizyczna, dbałość o prawidłową postawę oraz unikanie czynników zaostrzających chorobę są równie istotne dla długoterminowych wyników terapii i utrzymania dobrej jakości życia. Nie można również zapominać o aspektach psychospołecznych i wpływie choroby na pracę zawodową.

4.1. Zalecenia dietetyczne i suplementacja

Odpowiednio zbilansowana dieta może wspierać leczenie ZZSK poprzez działanie przeciwzapalne oraz dostarczanie niezbędnych składników odżywczych, zwłaszcza wapnia i witaminy D, kluczowych w profilaktyce osteoporozy. Zaleca się dietę zbliżoną do śródziemnomorskiej.

👍 Co włączyć do diety:

Duże ilości warzyw i owoców (zwłaszcza kolorowych, bogatych w antyoksydanty i błonnik).
Produkty pełnoziarniste (pieczywo razowe, grube kasze, brązowy ryż).
Chude białko (ryby, drób, nasiona roślin strączkowych).
Tłuste ryby morskie (makrela, łosoś, śledź – źródło kwasów omega-3 o działaniu przeciwzapalnym).
Zdrowe tłuszcze roślinne (oliwa z oliwek extra virgin, olej lniany, awokado, orzechy, nasiona).
Produkty bogate w wapń (nabiał niskotłuszczowy, zielone warzywa liściaste, wzbogacane produkty roślinne, migdały).
Produkty fermentowane wspierające zdrowie jelit (kefir, jogurt naturalny, kiszonki).
Odpowiednie nawodnienie (minimum 2 litry płynów dziennie, głównie woda).

👎 Czego unikać/ograniczać:

Cukier prosty i słodycze (działanie prozapalne).
Nadmierne spożycie soli (zatrzymuje wodę, może wpływać na ciśnienie).
Wysoko przetworzona żywność (fast food, gotowe dania, słone przekąski, produkty z długą listą dodatków).
Tłuszcze trans (obecne w utwardzonych tłuszczach roślinnych, margarynach twardych, wyrobach cukierniczych).
Nadmiar tłuszczów nasyconych i omega-6 (czerwone mięso, tłuste wędliny, niektóre oleje roślinne np. słonecznikowy, kukurydziany w nadmiarze).
Używki: alkohol (zwłaszcza w nadmiarze), papierosy (bezwzględnie!), nadmiar kawy.
Produkty bogate w kwas szczawiowy (np. szpinak, szczaw, botwina) – z umiarem, ze względu na ryzyko kamicy nerkowej i ograniczanie wchłaniania wapnia.
Rośliny psiankowate (pomidory, papryka, ziemniaki, bakłażan) – obserwacja indywidualnej tolerancji, niektórzy pacjenci zgłaszają nasilenie objawów; jednak dla większości są one cennym źródłem składników odżywczych.

Suplementacja wapnia i witaminy D jest często rekomendowana, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym (witamina D) oraz przy niedostatecznym spożyciu wapnia w diecie. Decyzję o suplementacji należy podjąć po konsultacji z lekarzem.

4.2. Aktywność fizyczna i utrzymanie prawidłowej postawy

▼

Systematyczna, codzienna aktywność fizyczna, dostosowana do indywidualnych możliwości pacjenta, jest absolutnie kluczowa w leczeniu ZZSK. Pomaga ona zachować sprawność ruchową, elastyczność kręgosłupa, zmniejsza ból i sztywność oraz poprawia ogólne samopoczucie. Zalecane formy aktywności to m.in. specjalistyczne ćwiczenia kinezyterapeutyczne, pływanie, joga, tai-chi, pilates, nordic walking, spacery.

Niezwykle ważne jest również dbanie o utrzymanie prawidłowej postawy ciała podczas wykonywania codziennych czynności, pracy (szczególnie siedzącej, gdzie zalecane są regularne przerwy na ćwiczenia rozciągające i zmianę pozycji) oraz podczas snu (zaleca się spanie na twardym, równym materacu, unikanie garbienia się i stosowania wysokich poduszek, które mogą pogłębiać kifozę szyjną).

4.3. Unikanie czynników zaostrzających chorobę

▼

Pacjenci z ZZSK powinni unikać czynników, które mogą zaostrzać przebieg choroby lub prowadzić do powikłań:

Bezwzględne rzucenie palenia tytoniu! Dym papierosowy nie tylko nasila proces zapalny i przyspiesza postęp ZZSK, ale również zwiększa ryzyko chorób serca i płuc, które są częstszą przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów.
Unikanie dźwigania ciężkich przedmiotów i gwałtownych, skrętnych ruchów kręgosłupa.
Zapobieganie upadkom i urazom kręgosłupa (jest on bardziej podatny na poważne uszkodzenia, w tym złamania).
Unikanie długotrwałego przebywania w jednej, wymuszonej pozycji.
Unikanie chodzenia w butach na wysokim obcasie, które zaburzają prawidłową postawę.
Ograniczenie stresu, który może nasilać objawy.

4.4. Aspekty psychospołeczne i wsparcie psychologiczne

▼

Przewlekły charakter ZZSK, towarzyszący ból, postępujące ograniczenia ruchomości i zmęczenie mogą znacząco wpływać na stan psychiczny pacjentów. Nierzadko prowadzi to do rozwoju zaburzeń nastroju, takich jak zespoły neurasteniczne czy depresyjne, wahań nastroju, lęku, poczucia beznadziejności i izolacji społecznej. Psychologiczny ciężar choroby jest często niedoceniany, a zintegrowane wsparcie psychologiczne powinno stanowić standardowy element opieki.

Pomocne mogą być techniki radzenia sobie ze stresem (np. techniki relaksacyjne, medytacja, mindfulness, trening autogenny Schultza), a w razie potrzeby konsultacja z psychologiem lub psychoterapeutą. Udział w grupach wsparcia dla pacjentów również może przynieść korzyści, umożliwiając wymianę doświadczeń i uzyskanie wsparcia od osób w podobnej sytuacji.

4.5. Wpływ na pracę zawodową i codzienne funkcjonowanie

▼

ZZSK może w istotny sposób upośledzać zdolność do wykonywania pracy zawodowej i codziennego funkcjonowania, zwłaszcza w bardziej zaawansowanych stadiach choroby lub przy zajęciu stawów obwodowych. Rodzaj wykonywanej pracy, wymagający np. długotrwałego siedzenia, stania lub wysiłku fizycznego, może stać się niemożliwy do kontynuowania. W niektórych przypadkach, postępująca niepełnosprawność może prowadzić do konieczności zmiany zawodu, przekwalifikowania się lub przejścia na rentę z tytułu niezdolności do pracy.

Rokowania co do utrzymania sprawności są różne i zależą od wielu czynników, w tym od wczesności rozpoznania i wdrożenia leczenia; pierwsze 10 lat choroby uważa się za kluczowe dla długoterminowego przebiegu. Badania wskazują, że pacjenci z ZZSK statystycznie żyją o 5-10 lat krócej niż średnia w populacji ogólnej, co częściowo wynika ze zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz powikłań samej choroby.

5. Postępy i badania w terapii ZZSK

Badania nad zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa są prowadzone intensywnie na całym świecie, co przekłada się na coraz lepsze zrozumienie patogenezy choroby oraz rozwój nowych, bardziej skutecznych i bezpiecznych metod leczenia. Krajobraz terapeutyczny ZZSK dynamicznie ewoluuje, dając nadzieję na dalszą poprawę jakości życia pacjentów. Ta sekcja rzuca światło na aktualne kierunki badań klinicznych, nowe cele molekularne oraz innowacyjne podejścia terapeutyczne. Omówiona zostanie również rola polskich towarzystw naukowych i instytucji w adaptacji światowych standardów oraz dostępność nowoczesnych terapii w Polsce.

5.1. Aktualne badania kliniczne i nowe cele terapeutyczne

Obecnie w różnych fazach badań klinicznych znajduje się wiele obiecujących leków i interwencji terapeutycznych dla pacjentów z osiową spondyloartropatią (axSpA), w tym z ZZSK. Badania koncentrują się na nowych celach molekularnych, takich jak inhibitory IL-23 (np. risankizumab), podwójne inhibitory IL-17A i IL-17F (np. bimekizumab), czy różne inhibitory kinaz Janusowych (JAK). Prowadzone są również badania nad optymalizacją istniejących terapii i oceną długoterminowej skuteczności. Poniżej wybrane przykłady (kliknij, aby rozwinąć):

Sonelokimab ▼

Mechanizm: Nanociało (małocząsteczkowe przeciwciało) skierowane przeciwko cytokinom IL-17A i IL-17F, które odgrywają kluczową rolę w procesie zapalnym w ZZSK.

Faza badań: Zaawansowane badania kliniczne (Faza II/III).

Potencjał: Nowy cel terapeutyczny, potencjalnie wyższa skuteczność w hamowaniu szlaku IL-17 dzięki blokowaniu obu izoform tej cytokiny. Mała wielkość cząsteczki może wpływać na lepszą penetrację tkankową.

Bimekizumab ▼

Mechanizm: Ludzkie przeciwciało monoklonalne, które selektywnie hamuje działanie zarówno IL-17A, jak i IL-17F.

Faza badań: Zarejestrowany w niektórych wskazaniach (np. łuszczyca, ŁZS), badania w axSpA (w tym ZZSK) są zaawansowane (Faza III).

Potencjał: Wykazano wysoką skuteczność w redukcji objawów i hamowaniu progresji strukturalnej. Podwójne blokowanie IL-17A/F może oferować przewagę nad inhibitorami tylko IL-17A.

Inhibitory JAK (np. Filgotynib, Upadacytynib, Tofacytynib) ▼

Mechanizm: Małocząsteczkowe leki doustne, które hamują działanie kinaz Janusowych (JAK), enzymów biorących udział w przekazywaniu sygnałów przez liczne cytokiny prozapalne.

Faza badań: Zarejestrowane w leczeniu ZZSK (np. upadacytynib, tofacytynib w niektórych krajach), badania nad innymi inhibitorami JAK trwają.

Potencjał: Doustna forma podania jest wygodna dla pacjentów. Szerokie spektrum działania przeciwzapalnego. Stanowią alternatywę dla leków biologicznych.

Przeszczep mikrobioty kałowej (FMT) ▼

Mechanizm: Modyfikacja składu mikrobiomu jelitowego poprzez przeszczepienie stolca od zdrowego dawcy. Zakłada się, że dysbioza jelitowa odgrywa rolę w patogenezie spondyloartropatii.

Faza badań: Wczesne fazy badań klinicznych (Faza I/II) w spondyloartropatiach.

Potencjał: Innowacyjne podejście, potencjalnie wpływające na podstawowe mechanizmy choroby poprzez przywrócenie równowagi mikrobiologicznej. Wymaga dalszych badań nad skutecznością i bezpieczeństwem.

Risankizumab i inne inhibitory IL-23 ▼

Mechanizm: Przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko interleukinie 23 (IL-23), która jest kluczową cytokiną w rozwoju i utrzymaniu zapalenia w szlaku IL-23/IL-17.

Faza badań: Zaawansowane badania kliniczne (Faza II/III) w axSpA.

Potencjał: Celowanie we wcześniejszy etap szlaku IL-23/IL-17 może oferować skuteczną kontrolę zapalenia i potencjalną modyfikację przebiegu choroby. Leki te są już stosowane w łuszczycy i chorobach zapalnych jelit.

Prowadzone są też badania nad optymalizacją istniejących terapii, poszukiwaniem biomarkerów predykcyjnych odpowiedzi na leczenie oraz oceną długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa nowych leków.

5.2. Rola polskich instytucji i dostępność terapii

▼

Polskie Towarzystwo Reumatologiczne (PTR) oraz Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher (NIGRiR) w Warszawie odgrywają kluczową rolę w kształtowaniu standardów opieki nad pacjentami z ZZSK w Polsce. Wydają one stanowiska ekspertów i rekomendacje dotyczące stosowania nowych terapii, np. sekukinumabu, w oparciu o najnowsze dowody naukowe i międzynarodowe wytyczne. PTR współpracuje również z europejskimi (EULAR) i międzynarodowymi (ASAS) towarzystwami naukowymi przy tworzeniu i adaptacji zaleceń.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) uczestniczy w procesach oceny technologii medycznych, co ma wpływ na decyzje dotyczące refundacji nowych leków. Wiele polskich ośrodków klinicznych aktywnie uczestniczy w międzynarodowych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych nad nowymi lekami dla pacjentów z ZZSK.

Dostępność nowoczesnych terapii w Polsce systematycznie się poprawia. Przykładem jest refundacja sekukinumabu (inhibitora IL-17A) od lipca 2022 r. dla pacjentów z aktywną postacią nieradiograficznej axSpA w ramach programu lekowego B.82. Ogólny postęp w leczeniu chorób reumatycznych, w dużej mierze dzięki wprowadzeniu leków biologicznych i inhibitorów JAK, znacząco poprawił rokowania pacjentów. Wyzwaniem pozostaje zapewnienie równego i szybkiego dostępu do nowoczesnych terapii dla wszystkich potrzebujących oraz edukacja na temat korzyści i potencjalnych ryzyk związanych z nowymi metodami leczenia.

6. Wsparcie i zasoby dla pacjentów z ZZSK w Polsce

Życie z przewlekłą chorobą, jaką jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, stanowi duże wyzwanie nie tylko w aspekcie medycznym, ale również psychospołecznym. Dlatego tak ważne jest istnienie systemu wsparcia dla pacjentów i ich rodzin. W Polsce rozwija się infrastruktura pomocowa, obejmująca organizacje pacjenckie, dostępne zasoby informacyjne oraz nowoczesne narzędzia cyfrowe, które mogą pomóc w codziennym zarządzaniu chorobą, edukacji oraz poprawie jakości życia.

6.1. Organizacje pacjenckie – głos chorych

Organizacje pacjenckie odgrywają nieocenioną rolę w edukacji, rzecznictwie oraz tworzeniu społeczności osób dotkniętych ZZSK. Do najważniejszych należą:

Stowarzyszenie Chorych na ZZSK i Osób ich Wspierających (www.zzsk.org.pl): Jest to organizacja non-profit, której działalność opiera się na pracy wolontariuszy. Współpracuje z innymi stowarzyszeniami i organizacjami działającymi na rzecz osób chorych, dostarczając rzetelnych informacji, organizując spotkania edukacyjne i grupy wsparcia. (Adres strony: www.zzsk.org.pl - należy zweryfikować aktualność i działanie strony).
Ogólnopolskie Stowarzyszenie Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej „3majmy się razem” (www.3majmysierazem.pl): Choć obejmuje szerszą grupę chorób zapalnych, aktywnie działa również na rzecz pacjentów z ZZSK. Stowarzyszenie jest zaangażowane w kampanie edukacyjne (np. „RZS. Porozmawiajmy”) i jest partnerem inicjatyw takich jak aplikacja "PoSTAW się chorobie". Posiada oddziały w różnych miastach, np. we Wrocławiu. (Adres strony: www.3majmysierazem.pl - należy zweryfikować aktualność).

6.2. Dostępne zasoby informacyjne i grupy wsparcia

▼

Pacjenci i ich bliscy mogą korzystać z różnorodnych źródeł informacji i form wsparcia:

Strony internetowe stowarzyszeń i portale medyczne: Oferują aktualne informacje o chorobie, metodach leczenia, badaniach klinicznych, prawach pacjenta oraz wydarzeniach.
Materiały edukacyjne: Broszury, ulotki, poradniki wydawane przez organizacje pacjenckie, towarzystwa naukowe i firmy farmaceutyczne.
Informacje o ośrodkach leczenia: Dostępne są wykazy placówek specjalizujących się w leczeniu chorób reumatycznych. Pacjenci mogą również korzystać z portali internetowych umożliwiających znalezienie specjalistów (reumatologów, fizjoterapeutów, dietetyków) w swojej okolicy.
Platformy crowdfundingowe: Strony takie jak Pomagam.pl czy Siepomaga.pl umożliwiają organizowanie zbiórek publicznych na pokrycie kosztów leczenia, rehabilitacji czy zakupu sprzętu specjalistycznego.
Fora internetowe i grupy wsparcia (online i stacjonarne): Stanowią ważne miejsce wymiany doświadczeń, informacji i wzajemnego wsparcia emocjonalnego między pacjentami. Ważne jest jednak krytyczne podejście do informacji znajdowanych online i weryfikowanie ich z lekarzem.

6.3. Aplikacje mobilne wspierające pacjentów

Nowoczesne technologie oferują nowe narzędzia wspierające pacjentów w codziennym zarządzaniu chorobą:

Aplikacja "PoSTAW się chorobie"

Dedykowana pacjentom z ZZSK oraz łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS). Ma ona pełnić rolę asystenta w zarządzaniu chorobą, dostarczając informacji edukacyjnych, narzędzi do monitorowania objawów i aktywności choroby, a także przypomnień o lekach czy wizytach. Kampania związana z aplikacją jest wspierana przez firmę Novartis, a jej partnerem jest m.in. Stowarzyszenie "3majmy się razem".

Dostępność i funkcje aplikacji należy sprawdzić w sklepach z aplikacjami (Google Play, App Store).

Aplikacja RheumaBuddy

Przeznaczona głównie dla osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS), jednak jej funkcje, takie jak dzienniczek objawów, monitorowanie samopoczucia, bólu, zmęczenia, snu, aktywności fizycznej oraz możliwość łączenia się z innymi pacjentami, mogą być również przydatne dla osób z ZZSK, szczególnie z towarzyszącym zapaleniem stawów obwodowych.

Dostępność i funkcje aplikacji należy sprawdzić w sklepach z aplikacjami.

Współpraca między organizacjami pacjenckimi, firmami farmaceutycznymi i środowiskiem medycznym jest kluczowa dla skutecznego docierania z rzetelną informacją i praktycznym wsparciem do szerokiego grona pacjentów. Takie inicjatywy mogą przyczyniać się do lepszego zrozumienia choroby i większej motywacji do przestrzegania zaleceń terapeutycznych.